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Kit-Aktivierung

    Bitte kreuzen Sie die Option an, die Sie betrifft:

    Bitte geben Sie Ihre Daten an:



    Einverständnis

    Vergewissern Sie sich, dass Sie Ihr Einverständnis abgeben, bevor Ihre Probe an Ihr Labor zurückgeschickt wird.

    Informierte Zustimmung zu humangenetischen Untersuchungen

    Ich bin damit einverstanden, dass die (anonymisierte) Probe nach Abschluss der genetischen Analyse zu Forschungs- bzw. Qualitätssicherungszwecken verwendet wird und dass die Ergebnisse in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Fachzeitschriften veröffentlicht werden können.

    Medizinischer und Ernährungsfragebogen

    Informationen zu Ihrer Anamnese und zu Medikamenten bzw. Problemen, die Sie möglicherweise haben, sind für die Auswertung Ihrer Proben entscheidend. Das BioArte-Labor wird Ihre Proben analysieren, und unser mikrobieller Experte wird die Rohdaten zusammen mit den Informationen, die Sie in diesem Formular angeben, interpretieren. Auf diese Weise kann der mikrobielle Experte bei der Auswertung der Ergebnisse Ihre Anamnese und Ihren aktuellen Zustand berücksichtigen.

    Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrer Anamnese, Ihrer Ernährung und Ihrem aktuellen Gesundheitszustand.

    Persönliche Daten

    Geburtsdatum:

    Contact Kontaktinformationen

    Informationen zur Probe

    Art der Probe:

    Art des Tests:

    Grund für die Prüfung

    Bitte versuchen Sie Ihr Bestes, um alle Informationen zu teilen, die Sie können, damit unsere Experten alle möglichen Szenarien berücksichtigen und eine angemessene Nachverfolgung empfehlen können.

    Anamnese

    1. Art der Geburt:

    Leiden Sie unter:

    2. Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

    Welche Lebensmittel verträgst du nicht?

    3a. Essensallergien?

    Gegen welche Lebensmittel sind Sie allergisch?

    3b. Andere Allergien?

    (Optional) Welche anderen Allergien haben Sie?

    4. Stoffwechselkrankheiten?

    5. Diabetes?

    6. Autoimmunkrankheiten?

    7. Herz-Kreislauf-Erkrankungen?

    8. Wählen Sie so viele Darmerkrankungen aus, wie auf Sie zutreffen:

    (Optional) Sonstige Darmerkrankungen

    9. Wählen Sie so viele urogenitale Störungen aus, wie auf Sie zutreffen:

    (Optional) Sonstige urogenitale Störungen

    10. Wählen Sie so alle Hauterkrankungen aus, die Sie betreffen:

    (Optional) Sonstige Hautkrankheiten

    11. Wählen Sie so viele kognitive/neurologische Verhaltensstörungen aus, die Sie betreffen:

    (Optional) Sonstige kognitive/neurologische Verhaltensstörungen

    12. Haben Sie kürzlich Antibiotika eingenommen?

    13. Haben Sie kürzlich andere Medikamente eingenommen?

    Wählen Sie die Art der Medikamente aus, die Sie kürzlich eingenommen haben:

    (Optional) Sonstige Medikamente

    14. (Optional) Zusätzliche medizinische Informationen

    Informationen über die Ernährung

    15. Art der Ernährung:

    (Optional) Sonstige Art der Ernährung

    16. Praktizieren Sie intermittierendes Fasten?

    (Optional) Ihre Fastenroutine

    17. Haben Sie in letzter Zeit viel Gewicht verloren?

    18. Haben Sie eine Familienanamnese, die für die Pathologie relevant ist?

    (Optional) Familienpathologie

    19. Leiden Sie unter Durchfall oder Verstopfung?

    (Optional) Häufigkeit und Konsistenz

    20. Leiden Sie unter Symptomen wie z:

    21. Was sind Ihre Hydratationsniveaus?

    22. Geben Sie die Anzahl der Stunden Schlaf an, die Sie pro Nacht erhalten

    23. Wählen Sie die beste Option aus, um Ihre Schlafqualität zu beschreiben:

    24. Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel (einschließlich Probiotika) ein?

    Bitte geben Sie den Namen des Nahrungsergänzungsmittels/der Nahrungsergänzungsmittel an, die Sie derzeit einnehmen

    25. (Optional) Zusätzliche Informationen zur Ernährung

    Daten der Proben

    Auf jedem der beiden Röhrchen befindet sich ein Aufkleber, auf dem das Datum der Probenentnahme vermerkt sein muss. Am besten schreiben Sie das Datum der Probenentnahme mit einem Filzstift auf. Wenn Sie Schwierigkeiten haben, das Entnahmedatum auf die Röhrchen zu schreiben, können Sie sich die Daten notieren und das unten stehende Formular ausfüllen

    Datum der Probe 1

    Datum der Probe 2


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