Skip to main content

Επιλέξτε γλώσσα:

Η πύλη του γιατρού

Συμπληρώστε τα παρακάτω ερωτηματολόγια:

Βήμα 1

    Επίσκεψη 1 - Εγγραφή ασθενών

    Συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα για να εγγραφείτε.

    Έχει υπογράψει ο ασθενής σας τη φόρμα συγκατάθεσης που βρίσκεται σε αυτόν τον σύνδεσμο: Φόρμα συναίνεσης για ερευνητικούς σκοπούς?

    ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

    Φύλο γέννησης:
    Ηλικία:

    Τύπος δίαιτας:

    Άλλο είδος διατροφής

    Κίνηση του εντέρου:
    Επίπεδο άγχους από 1 έως 10:
    Είναι ο ασθενής καπνιστής;

    Ο ασθενής πάσχει από κάποιο από τα ακόλουθα προβλήματα: (επιλέξτε όσα ισχύουν για εσάς)

    Άλλα γαστρεντερικά προβλήματα

    Λήψη αντιβιοτικών τους τελευταίους 2 μήνες;

    Συχνότητα & Λόγος

    Λήψη οποιουδήποτε άλλου φαρμάκου, παρακαλείστε να αναφέρετε:
    1. Ονόματα των φαρμάκων που έχει πάρει ο ασθενής
    2. Διάρκεια για κάθε φάρμακο που λαμβάνεται
    3. Καταγράψτε τυχόν παρενέργειες από τα φάρμακα που λαμβάνονται
    4. Αναφέρετε την ένταση των παρενεργειών για κάθε φάρμακο


    Βήμα 2

      Επίσκεψη 2 - Παρακολούθηση ασθενούς

      Συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα για να εγγραφείτε.

      ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

      Φύλο γέννησης:
      Ηλικία:

      Τύπος δίαιτας:

      Άλλο είδος διατροφής


      Κίνηση του εντέρου:
      Επίπεδο άγχους από 1 έως 10:
      Είναι ο ασθενής καπνιστής;

      Ο ασθενής πάσχει από κάποιο από τα ακόλουθα προβλήματα: (επιλέξτε όσα ισχύουν για εσάς)

      Άλλα γαστρεντερικά προβλήματα

      Λήψη αντιβιοτικών τους τελευταίους 2 μήνες;

      Συχνότητα & Λόγος

      Λήψη οποιουδήποτε άλλου φαρμάκου, παρακαλείστε να αναφέρετε:
      1. Ονόματα των φαρμάκων που έχει πάρει ο ασθενής
      2. Διάρκεια για κάθε φάρμακο που λαμβάνεται
      3. Καταγράψτε τυχόν παρενέργειες από τα φάρμακα που λαμβάνονται
      4. Αναφέρετε την ένταση των παρενεργειών για κάθε φάρμακο