Skip to main content
0

Ενεργοποίηση κιτ

    Συγκατάθεση

    Φροντίστε να συμπληρώσετε το αντίστοιχο κουτί για την συναίνεσή σας πριν παραδοθεί το δείγμα σας πίσω στο εργαστήριο.

    Συναίνεση για γενετικό έλεγχο

    Μετά την ολοκλήρωση της γενετικής ανάλυσης, συμφωνώ ότι το (ανώνυμο) δείγμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για σκοπούς έρευνας ή διασφάλισης ποιότητας και ότι τυχόν αποτελέσματα μπορούν να δημοσιευτούν σε επιστημονικά περιοδικά αφού καταστούν ανώνυμα.

    Ιατρικό & Διατροφικό ερωτηματολόγιο

    Οι πληροφορίες σχετικά με το ιατρικό ιστορικό σας και τυχόν φάρμακα ή προβλήματα που μπορεί να αντιμετωπίζετε είναι ζωτικής σημασίας για την αξιολόγηση των δειγμάτων σας. Το εργαστήριο BioArte θα αναλύσει τα δείγματά σας και εξειδικευμένος βιοπαθολόγος θα ερμηνεύσει τα ακατέργαστα δεδομένα μαζί με τις πληροφορίες που θα συμπληρώσετε στην ακόλουθη φόρμα. Αυτή η διαδικασία επιτρέπει στον βιοπαθολόγο να λάβει υπόψη το ιατρικό σας ιστορικό και την τρέχουσα κατάστασή σας κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων.

    Παρακαλώ απαντήστε στις ακόλουθες ερωτήσεις σχετικά με το ιατρικό ιστορικό, τη διατροφή και την τρέχουσα κατάσταση της υγείας σας.

    Προσωπικά δεδομένα

    Ημερομηνία γέννησης:

    Στοιχεία επικοινωνίας

    Πληροφορίες δείγματος

    Τύπος δείγματος:

    Τύπος δοκιμής:

    Λόγος εξέτασης

    Παρακαλούμε προσπαθήστε να μοιραστείτε όλες τις πληροφορίες που μπορείτε, προκειμένου οι ειδικοί μας να μπορέσουν να λάβουν υπόψη όλα τα πιθανά σενάρια και να συστήσουν μια σωστή παρακολούθηση.

    Ιατρικό ιστορικό

    1. Τύπος τοκετού:

    Πάσχετε από:

    2. Διατροφικές δυσανεξίες;

    Σε ποιες τροφές έχετε δυσανεξία;

    3α. Διατροφικές αλλεργίες?

    Σε ποιες τροφές είστε αλλεργικός;

    3β. Άλλες αλλεργίες;

    (Προαιρετικά) Τι άλλες αλλεργίες έχετε;

    4. Ασθένειες που σχετίζονται με το μεταβολισμό

    5. Διαβήτης;

    6. Αυτοάνοσο νόσημα;

    7. Καρδιαγγειακές παθήσεις;

    8. Επιλέξτε τις εντερικές διαταραχές από τις οποίες πάσχετε:

    (Προαιρετικά) Άλλες εντερικές διαταραχές

    9. Επιλέξτε τις ουρογεννητικές διαταραχές από τις οποίες πάσχετε:

    (Προαιρετικά) Άλλες ουρογεννητικές διαταραχές

    10. Επιλέξτε τις δερματικές διαταραχές από τις οποίες πάσχετε:

    (Προαιρετικά) Άλλες δερματικές διαταραχές

    11. Επιλέξτε τις γνωστικές / νευροσυμπεριφορικές διαταραχές από τις οποίες πάσχετε:

    (Προαιρετικά) Άλλες γνωστικές/νευροσυμπεριφορικές διαταραχές

    12. Πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών;

    13. Πρόσφατη λήψη άλλων φαρμάκων;

    Επιλέξτε τον τύπο του φαρμάκου που έχετε πάρει πρόσφατα:

    (Προαιρετικό) Άλλο φάρμακο

    14. (Προαιρετικό) Πρόσθετες ιατρικές πληροφορίες

    Διατροφικές πληροφορίες

    15. Τύπος δίαιτας:

    (Προαιρετικό) Άλλος τύπος δίαιτας

    16. Ακολουθείτε διαλειμματική νηστεία;

    (Προαιρετικά) Η ρουτίνα της διαλειμματικής νηστείας σας

    17. Έχετε χάσει πρόσφατα πολλά κιλά;

    18. Έχετε οικογενειακό ιστορικό οποιασδήποτε σχέσης με την παθολογία;

    (Προαιρετικό) Οικογενειακή παθολογία

    19. Υποφέρετε από διάρροια ή δυσκοιλιότητα;

    (Προαιρετικό) Συχνότητα & συνέπεια

    20. Υποφέρετε από συμπτώματα όπως:

    21. Ποια είναι τα επίπεδα ενυδάτωσης σας;

    22. Υποδείξτε πόσες ώρες ύπνου έχετε ανά νύχτα

    23. Επιλέξτε την καλύτερη επιλογή για να περιγράψετε την ποιότητα του ύπνου σας:

    24. Παίρνετε συμπληρώματα διατροφής (συμπεριλαμβανομένων των προβιοτικών);

    Παρακαλείστε να αναφέρετε το όνομα του/των συμπληρωμάτων διατροφής που παίρνετε αυτήν τη στιγμή

    25. (Προαιρετικό) Πρόσθετες διατροφικές πληροφορίες

    Ημερομηνίες δειγμάτων

    Κάθε ένα από τα 2 σωληνάρια έχει ένα αυτοκόλλητο πάνω στο οποίο πρέπει να αναγράφεται η ημερομηνία συλλογής του δείγματος. Είναι καλύτερο να χρησιμοποιήσετε ένα στυλό-μαρκαδόρο για να γράψετε την ημερομηνία συλλογής κάθε δείγματος. Εάν δυσκολεύεστε να γράψετε την ημερομηνία συλλογής στα σωληνάρια, μπορείτε να σημειώσετε τις ημερομηνίες και να συμπληρώσετε την παρακάτω φόρμα:

    Ημερομηνία 1ου δείγματος:

    Ημερομηνία 2ου δείγματος:


    Close Menu