Skip to main content

Επιλέξτε γλώσσα:

    >Παρακαλούμε συμπληρώστε το παρακάτω ερωτηματολόγιο:

    Contact information

    Ιατρικό και Διατροφικό Ερωτηματολόγιο

    Απαντήστε ευγενικά στις ακόλουθες ερωτήσεις σχετικά με το ιατρικό ιστορικό, τη διατροφή και την τρέχουσα κατάσταση της υγείας σας.

    1. Φύλο γέννησης:

    2. Ηλικία:

    3. Ύψος:

    4. Βάρος:

    5. Πόσο συχνά κάνετε μέτρια έως έντονη σωματική δραστηριότητα;

    6. Είδος άσκησης: (επιλέξτε όσα αναφέρονται σε εσάς)

    7. Ποια διατροφή ακολουθείτε:

    Άλλο είδος διατροφής

    8. Ακολουθείτε τη διαλειμματική νηστεία;

    9. Πόσο συχνά καταναλώνετε τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες όπως:

    Φρούτα:

    Λαχανικά:

    Δημητριακά ολικής αλέσεως:

    10. Πόσο συχνά καταναλώνετε πρωτεΐνες:

    11. Αλλεργίες: Έχετε τροφικές αλλεργίες ή δυσανεξίες;

    Σε ποιες τροφές έχετε αλλεργία/δυσανεξία;

    12. Πρόσληψη νερού: Κατά μέσο όρο, πόσα λίτρα νερού καταναλώνετε την ημέρα;

    13. Κατανάλωση αλκοόλ: Πόσο συχνά καταναλώνετε αλκοολούχα ποτά;

    14. Καπνίζετε;

    15. Χρήση αντιβιοτικών: Έχετε πάρει αντιβιοτικά τον περασμένο χρόνο;

    Συχνότητα & Λόγος

    16. Παίρνετε κάποιο άλλο φάρμακο;

    Κατάλογος φαρμάκων

    17. Επίπεδο άγχους: Σε μια κλίμακα από το 1 έως το 10, με το 1 να είναι ελάχιστο και το 10 να είναι το μέγιστο, πώς θα βαθμολογούσατε το επίπεδο άγχους σας;

    18. Υποφέρετε από κάποιο από τα ακόλουθα προβλήματα: (επιλέξτε όσα ισχύουν για εσάς)

    Άλλη γαστρεντερικά προβλήματα

    Έντυπο συγκατάθεσης δεδομένων - Ερευνητικοί σκοποί

    Αναγνωρίζω ότι τα Προσωπικά μου Δεδομένα (Υγείας) και το εναπομείναν δείγμα μου θα μπορούσαν να συμβάλουν στην περαιτέρω έρευνα, ανάπτυξη και βελτίωση των διαγνωστικών τεχνικών και των πιθανών θεραπευτικών μέσων. Συναινώ η εταιρεία The BioArte να αποθηκεύσει και διατηρήσει για ελάχιστη περίοδο 10 ετών πλήρως ανωνυμοποιημένα:

    • Τα προσωπικά μου δεδομένα (υγείας) και αναλυτικά αποτελέσματα.

    • Το αρχικό και επεξεργασμένο δείγμα

    Διαβάστε την πλήρη συγκατάθεση σε αυτόν τον σύνδεσμο: Συναίνεση δεδομένων και δώστε την αποδοχή παρακάτω για να προχωρήσετε με το ερωτηματολόγιο.

    Έχετε διαβάσει τη συγκατάθεση δεδομένων;

    Αποδέχεστε τους όρους της συγκατάθεσης δεδομένων;