Activation de la trousse

Assurez-vous d’avoir soumis votre formulaire de consentement avant de retourner vos échantillons au laboratoire.

Formulaire de consentement pour la réalisation de tests génétiques humains

Une fois les analyses génétiques réalisées, je consens à l’utilisation (de manière anonyme) de mon/mes échantillon(s) à des fins de recherche ou d’assurance qualité, ainsi qu’à l’éventuelle publication (anonyme) des résultats en découlant au sein d’articles scientifiques.

J'accepteJe n'accepte pas

Les informations concernant votre historique médical, les traitements que vous prenez, ainsi que les éventuels problèmes de santé que vous rencontrez sont cruciales pour le processus d’analyse de vos échantillons. Les données renseignées au sein de ce formulaire seront prises en compte pour l’analyse et l’interprétation de vos résultats, permettant ainsi un diagnostic précis de l’état de votre microbiome.

Veuillez, s’il vous plait, répondre aux questions suivantes concernant votre historique médical, votre régime alimentaire et votre état de santé actuel.

Données personnelles

Contact information

Informations concernant l’échantillon

Type d'échantillon :

SellePeauBuccalNasalVaginalAutre

Type d'essai:

Première foisSuivi

Raison du test

Veuillez faire de votre mieux pour partager toutes les informations que vous pouvez afin que nos experts puissent prendre en considération tous les scénarios possibles et recommander un suivi approprié.

Historique médical

1. Mode de naissance:

Par voies naturellesPar césarienne

Avez-vous:

2. Des intolérances alimentaires?

OuiNon

3a. Allergies alimentaires?

OuiNon

3b. Autres allergies?

OuiNon

8. Sélectionner le ou les problème(s) intestinaux s’appliquant à vous:

Ballonnements ou douleurs abdominalesReflux gastroœsophagienIntolérance au lactoseIntolérance au lactuloseIntolérance ou sensibilité au glutenH. pylori infectionDiarrhéeConstipationFlatulenceAucuneAutre

9. Sélectionner le ou les problèmes uro-génitaux s’appliquant à vous:

Dérèglement hormonalVaginose et vaginite bactérienneCandidoseProblèmes de fertilitéInfection urinaireAucuneAutre

10. Sélectionner le ou les problèmes de peau s’appliquant à vous:

Allergies environnementalesAllergies alimentairesEczémaDermatitesAcnéPsoriasisRosacéeAucuneAutre

11. Sélectionner le ou les problèmes cognitifs s’appliquant à vous:

Confusion mentaleProblèmes de mémoireDifficultés à s’exprimerProblèmes d’équilibreImpulsivité, agitation, irritabilitéMaladie de ParkinsonMaladie d’AlzheimerAnxiété et stressAucuneAutre

14. (Optionnel) Informations médicales supplémentaires

Informations concernant le régime alimentaire

15. Type de régime alimentaire:

CétogéniquePaléoCrudivoreMéditerranéenVéganVégétarienAutre

16. Pratiquez-vous le jeûne intermittent?

OuiNon

17. Avez-vous récemment perdu beaucoup de poids?

OuiNon

18. Avez-vous des antécédents familiaux en rapport avec la pathologie?

OuiNon

19. Souffrez-vous de diarrhée ou de constipation?

OuiNon

20. Souffrez-vous de symptomes tels que:

Reflux gastriquesGastriteDysphagie (diffculté à déglutir)Aucun

21. Quel est votre niveau d’hydratation?

22. Indiquez votre nombre d’heures de sommeil par nuit

23. Sélectionnez la meilleure option décrivant la qualité de votre sommeil:

ExcellentePlutôt bonneMauvaise

24. Prenez-vous des compléments alimentaires (ou probiotiques)?

OuiNon

25. (Optionnel) Informations nutritionnelles supplémentaires

La date de collecte de chaque échantillon doit être renseignée sur l’autocollant du tube « Danastool » fourni dans le kit. Pour cela, il est préférable d’utiliser un feutre indélébile. Si vous rencontrez des difficultés pour annoter la date sur les tubes, vous pouvez remplir le formulaire ci-dessous a la place:

Please leave this field empty.

Δ