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Activation de la trousse

    Merci de cocher l'option qui vous concerne :

    Veuillez fournir vos coordonnées:



    Consentement

    Assurez-vous d’avoir soumis votre formulaire de consentement avant de retourner vos échantillons au laboratoire.

    Formulaire de consentement pour la réalisation de tests génétiques humains

    Une fois les analyses génétiques réalisées, je consens à l’utilisation (de manière anonyme) de mon/mes échantillon(s) à des fins de recherche ou d’assurance qualité, ainsi qu’à l’éventuelle publication (anonyme) des résultats en découlant au sein d’articles scientifiques.

    Questionnaire médical et nutritionnel

    Les informations concernant votre historique médical, les traitements que vous prenez, ainsi que les éventuels problèmes de santé que vous rencontrez sont cruciales pour le processus d’analyse de vos échantillons. Les données renseignées au sein de ce formulaire seront prises en compte pour l’analyse et l’interprétation de vos résultats, permettant ainsi un diagnostic précis de l’état de votre microbiome.

    Veuillez, s’il vous plait, répondre aux questions suivantes concernant votre historique médical, votre régime alimentaire et votre état de santé actuel.

    Données personnelles

    Sélectionner une tranche d’âge:

    Contact information

    Informations concernant l’échantillon

    Type d'échantillon :

    Type d'essai:

    Raison du test

    Veuillez faire de votre mieux pour partager toutes les informations que vous pouvez afin que nos experts puissent prendre en considération tous les scénarios possibles et recommander un suivi approprié.

    Historique médical

    1. Mode de naissance:

    Avez-vous:

    2. Des intolérances alimentaires?

    What foods are you intolerant to?

    3a. Allergies alimentaires?

    À quels aliments êtes-vous allergique?

    3b. Autres allergies?

    (Facultatif) Quelles autres allergies avez-vous?

    4. Des maladies métaboliques

    5. Du diabète?

    6. Des maladies auto-immunes?

    7. Des maladies cardio-vasculaires?

    8. Sélectionner le ou les problème(s) intestinaux s’appliquant à vous:

    (Optionnel) Autres les problème(s) intestinaux

    9. Sélectionner le ou les problèmes uro-génitaux s’appliquant à vous:

    (Optionnel) Autres les problèmes uro-génitaux

    10. Sélectionner le ou les problèmes de peau s’appliquant à vous:

    (Optionnel) Autres les problèmes de peau

    11. Sélectionner le ou les problèmes cognitifs s’appliquant à vous:

    (Optionnel) Autres les problèmes cognitifs

    12. Prise d’antibiotiques récente?

    13. Prise de médicaments récente?

    Sélectionnez le type de médicament que vous avez récemment pris:

    (Optionnel) Autres médicaments

    14. (Optionnel) Informations médicales supplémentaires

    Informations concernant le régime alimentaire

    15. Type de régime alimentaire:

    (Optionnel) Autre type de régime alimentaire

    16. Pratiquez-vous le jeûne intermittent?

    (Optionnel) Votre routine de jeûne intermittent

    17. Avez-vous récemment perdu beaucoup de poids?

    18. Avez-vous des antécédents familiaux en rapport avec la pathologie?

    (Optionnel) Pathologie présente au sein votre famille

    19. Souffrez-vous de diarrhée ou de constipation?

    (Optionnel) Fréquence et régularité

    20. Souffrez-vous de symptomes tels que:

    21. Quel est votre niveau d’hydratation?

    22. Indiquez votre nombre d’heures de sommeil par nuit

    23. Sélectionnez la meilleure option décrivant la qualité de votre sommeil:

    24. Prenez-vous des compléments alimentaires (ou probiotiques)?

    Listez chacun des compléments alimentaires que vous prenez actuellement

    25. (Optionnel) Informations nutritionnelles supplémentaires

    Dates des échantillons

    La date de collecte de chaque échantillon doit être renseignée sur l’autocollant du tube « Danastool » fourni dans le kit. Pour cela, il est préférable d’utiliser un feutre indélébile. Si vous rencontrez des difficultés pour annoter la date sur les tubes, vous pouvez remplir le formulaire ci-dessous a la place:

    Date de collecte du premier échantillon

    Date de collecte du second échantillon