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Attivazione del kit

    Ti invitiamo a spuntare l'opzione che fa riferimento a te:

    Fornisci gentilmente i tuoi dettagli:



    Consenso

    Assicurati di inviare il tuo consenso prima che il tuo campione venga consegnato al tuo laboratorio.

    Consenso informato test genetici

    Dopo il completamento delle analisi genetiche, acconsento che il campione (reso anonimo) venga utilizzato a scopo di ricerca o assicurazione qualità e che gli eventuali risultati possano essere pubblicati su riviste scientifiche una volta resi anonimi.

    Questionario medico e nutrizionale

    Le informazioni sulla tua storia medica e su qualsiasi farmaco o problema che potresti avere sono cruciali per la valutazione dei tuoi campioni. Il laboratorio The BioArte analizzerà i tuoi campioni e il nostro esperto di microbiota interpreterà i dati grezzi insieme alle informazioni che hai incluso in questo modulo. Questo processo permette all’esperto di prendere in considerazione la tua storia medica e il tuo stato attuale e correlarli nella valutazione dei risultati.

    Vorremmo chiederle di fornirci alcune informazioni di base su di lei.

    Dati personali

    Data di Nascita:

    Informazioni sui contatti

    Informazioni di campioni

    Tipologia di campioni raccolti:

    Tipo di test:

    Motivo del test

    Fai del tuo meglio per condividere tutte le informazioni possibili affinché i nostri esperti possano prendere in considerazione tutti i possibili scenari e consigliare un adeguato follow-up.

    Familiarità

    1. Nascita:

    Soffri di:

    2. Intolleranze alimentari?

    A quali cibi sei intollerante?

    3a. Allergie alimentari?

    A quali alimenti sei allergico?

    3b. Altre allergie?

    (Facoltativo) Quali altre allergie hai?

    4. Malattie metaboliche?

    5. Diabete?

    6. Malattie autoimmuni?

    7. Patologie cardiovascolari?

    8. Seleziona tutti i disturbi intestinali che fanno riferimento a te:

    (Facoltativo) Altri disturbi intestinali

    9. Seleziona tanti disturbi urogenitali che fanno riferimento a te:

    (Facoltativo) Altri disturbi urogenitali

    10. Seleziona tutti i disturbi della pelle che fanno riferimento a te:

    (Facoltativo) Altri disturbi della pelle

    11. Seleziona tanti disturbi cognitivi/neurocomportamentali che fanno riferimento a te:

    (Facoltativo) Altri disturbi cognitivi / neurocomportamentali

    12. Recente assunzione di antibiotici?

    13. Recente assunzione di altri farmaci?

    Seleziona il tipo di farmaco che hai assunto di recente:

    (Facoltativo) Altri farmaci

    14. (Facoltativo) Informazioni mediche aggiuntive

    Approfondimenti nutrizionali

    15. Dieta:

    (Facoltativo) Altro tipo di dieta

    16. Pratichi il digiuno intermittente?

    (Facoltativo) La tua routine di digiuno intermittente

    17. Hai recentemente perso molto peso?

    18. Sono presenti patologie rilevanti nella sua storia familiare?

    (Opzionale) Patologia presente in famiglia

    19. Soffre di diarrea o stipsi?

    (Opzionale) Frequenza e consistenza

    20. Soffre di sintomi quali:

    21. Qual è il suo livello di idratazione?

    22. Indichi il numero di ore di sonno per notte

    23. Selezioni la miglior opzione per descrivere la qualità del suo sonno:

    24. Sta attualmente assumendo integratori alimentari (inclusi probiotici)?

    Scriva il nome dell’integratore alimentare che sta attualmente assumendo

    25. (Facoltativo) Ulteriori informazioni nutrizionali

    Dates of samples

    Ogni tubo ha un adesivo dove bisogna indicare il giorno e mese in cui e’ stato raccolto il campione. E’ preferibile usare una penna o pennarello per scrivere. Se hai difficolta’ nello scrivere sull’adesivo, puoi prendere nota delle date e riempire la scheda sottostante:

    Data di raccolta campione 1

    Data di raccolta campione 2


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