Si prega di compilare il questionario sottostante:

Contact information

Rispondi gentilmente alle seguenti domande sulla tua storia medica, alimentazione e stato di salute attuale.

1. Sesso alla nascita: MaschioFemmina

2. Età:

3. Altezza:

4. Peso:

5. Con che frequenza pratichi attività fisica da moderata a intensa? ZeroUna volta alla settimanaDue volte alla settimanaTre volte alla settimanaPiù di 3 volte alla settimana

6. Tipo di esercizio: (seleziona quelli che si riferiscono a te) ResistenzaForzaEquilibrioFlessibilitàNessuno

7. Qual è il tuo tipo di alimentazione: MediterraneaVeganaVegetarianaPescatarianaChetogenicoPaleoCibo crudoAltro

8. Pratichi il digiuno intermittente? SìNo

9. Quanto spesso consumi cibi ricchi di fibre:

Frutta: Una volta al giornoDue volte al giornoDa una a tre volte alla settimanaUna volta alla settimana

Verdure: Una volta al giornoDue volte al giornoDa una a tre volte alla settimanaUna volta alla settimana

Cereali integrali: Una volta al giornoDue volte al giornoDa una a tre volte alla settimanaUna volta alla settimana

10. Quanto spesso consumi proteine: Una volta al giornoDue volte al giornoDa una a tre volte alla settimanaUna volta alla settimana

11. Hai allergie o intolleranze alimentari? SìNo

12. In media, quanti litri di acqua al giorno consumi? Meno di 1L1L1.5L2L o più

13. Quanto spesso consumi bevande alcoliche? Tutti i giorniDa due a tre volte a settimanaUna volta a settimanaUna volta al meseMai

14. Fumi? SìNo

15. Hai preso antibiotici negli ultimi due mesi? SìNo

16. Attualmente prendi uno dei seguenti farmaci: MetforminaLinagliptinaSitagliptinaVildagliptinaEmpagliflozinDapagliflozinDulaglutideSemaglutidePlavix / ClopidogrelEliquis / ApixabanXarelto / RivaroxabanAugmentinAmoxilCeclor / CefaclorProcef / CefprozilCiprofloxacinaAzitromicinaClaritromicinaOmeprazoloEsomeprazoloPantoprazoloLansoprazoloRabeprazoloNessuno

17. Livello di stress: su una scala da 1 a 10, dove 1 è minimo e 10 è grave, come valuteresti il tuo livello di stress? 12345678910

18. Soffri di uno dei seguenti problemi: (seleziona quelli che si riferiscono a te) StipsiDiarreaGonfiore addominaleReflusso gastroesofageoDiabeteMalattie autoimmuniSindrome dell’intestino irritabilMalattia dell'intestino irritabile (rettocolite ulcerosa, morbo di Chron, ecc.)Altro

Riconosco che i miei dati personali (sanitari) e il campione rimanente potrebbero contribuire a ulteriori ricerche, sviluppo e miglioramento delle tecniche diagnostiche e dei potenziali rimedi terapeutici. Acconsento all'archiviazione da parte di BioArte, una volta pseudo anonimizzata, di:

• I miei dati personali (di salute) e risultati analitici.

• Campione originale ed elaborato

e che saranno conservati da BioArte per un periodo minimo di 10 anni.

Si prega di leggere il consenso completo a questo link: Consenso sui dati e dai di seguito la tua accettazione per procedere con il questionario.

Hai letto il Consenso sui dati? SìNo

Δ