Ερωτηματολόγιο

Παρακαλούμε σημειώστε την επιλογή που σας αφορά:
Είμαι… Το άτομο που υποβάλλει το δείγμαΣυγγενής ή κηδεμόνας του ατόμου που υποβάλλει το δείγμαΟ ιατρός ή ο επαγγελματίας υγείας που συμπληρώνει τη φόρμα για λογαριασμό του ατόμου που υποβάλλει το δείγμα

Συγκατάθεση για την Ανάλυση του Εντερικού Μικροβιώματος (Υποχρεωτικό Πεδίο)

Επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει και κατανοήσει τις παρακάτω πληροφορίες:

i. Έχω ενημερωθεί πλήρως για τη διαδικασία ανάλυσης του μικροβιώματος του εντέρου, καθώς και για οποιαδήποτε σχετική εξέταση. Αυτό περιλαμβάνει τον σκοπό της εξέτασης, τη διαδικασία που θα ακολουθηθεί, τους περιορισμούς, το κόστος και τις επιπτώσεις των αποτελεσμάτων.
ii. Κατανοώ ότι τα αποτελέσματα της ανάλυσης δεν αντικαθιστούν μια ιατρική διάγνωση. Επίσης, αναγνωρίζω ότι η The BioArte δεν είναι υπεύθυνη για το πώς θα χρησιμοποιηθούν αυτά τα αποτελέσματα από εμένα ή τον κλινικό μου ιατρό, καθώς και για τις συνέπειες που μπορεί να προκύψουν από αυτή τη χρήση.
iii. Επιβεβαιώνω ότι οι προσωπικές και ιατρικές πληροφορίες που παρέχω είναι ακριβείς και αληθείς. Κατανοώ ότι η κλινική ομάδα μπορεί να επικοινωνήσει μαζί μου για πρόσθετες πληροφορίες και διευκρινήσεις, οι οποίες είναι χρήσιμες για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Συμφωνώ ότι η αναφορά της ανάλυσης μπορεί να κοινοποιηθεί στον ιατρό ή σε οποιονδήποτε επαγγελματία υγείας υποδείξω, προκειμένου να λάβω τις κατάλληλες συμβουλές.
iv. Συμφωνώ να παρέχω ένα βιολογικό δείγμα και συναινώ στην αποστολή του στις εγκαταστάσεις της The BioArte για την ανάλυση αυτού.
v. Συναινώ στη συλλογή, αποθήκευση και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων των πληροφοριών που σχετίζονται με την υγεία μου. Κατανοώ ότι τα δεδομένα μου θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για τους σκοπούς της διεξαγωγής της ανάλυσης του μικροβιώματος του εντέρου και της παροχής των αποτελεσμάτων μου. Επίσης, γνωρίζω ότι τα προσωπικά δεδομένα μου δεν θα κοινοποιηθούν σε τρίτα μέρη χωρίς τη ρητή συγκατάθεσή μου, εκτός εάν απαιτείται από τη νομοθεσία.

Δέχομαι

Συγκατάθεση για ερευνητικούς σκοπούς (Προαιρετικό πεδίο)

Σύνοψη της ερευνητικής μελέτης

Ο στόχος της έρευνάς μας είναι να εξετάσουμε πώς επηρεάζει η μικροχλωρίδα του εντέρου τους ασθενείς που κάνουν ανοσοθεραπεία, μια σύγχρονη θεραπεία για τον καρκίνο που ενισχύει την ανοσολογική αντίδραση του σώματος. Δεν ανταποκρίνονται όλοι οι ασθενείς το ίδιο στην ανοσοθεραπεία, και θέλουμε να κατανοήσουμε αν οι διαφορές στη μικροχλωρίδα του εντέρου επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Για να το μελετήσουμε, θα συγκρίνουμε τη μικροχλωρίδα του εντέρου ασθενών που ανταποκρίνονται στην ανοσοθεραπεία με αυτήν των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται. Η συμμετοχή σας περιλαμβάνει την παροχή δείγματος κοπράνων, το οποίο θα αναλύσουμε.

Τα αποτελέσματα της μελέτης θα μπορούσαν να μας βοηθήσουν να κατανοήσουμε καλύτερα τους παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της ανοσοθεραπείας, οδηγώντας πιθανώς σε πιο εξατομικευμένες θεραπείες στο μέλλον. Η συμμετοχή σας είναι εθελοντική και μπορείτε να αποσυρθείτε οποιαδήποτε στιγμή, χωρίς συνέπειες στην ιατρική σας φροντίδα. Όλα τα δεδομένα θα παραμείνουν εμπιστευτικά και θα χρησιμοποιηθούν μόνο για ερευνητικούς σκοπούς.

Με την υπογραφή αυτού του έντυπου συγκατάθεσης, συμφωνείτε να παρέχετε ένα δείγμα κοπράνων για τη μελέτη και αναγνωρίζετε ότι έχετε ενημερωθεί για τους σκοπούς και τα δικαιώματά σας ως συμμετέχων. Σας ευχαριστούμε για τη συμβολή σας σε αυτή τη σημαντική έρευνα.

Αναγνωρίζω ότι τα προσωπικά μου δεδομένα και το δείγμα μου μπορεί να συμβάλλουν στη βελτίωση των διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων. Συναινώ στην ανωνυμοποίηση και αποθήκευση των δεδομένων και του δείγματός μου από την The BioArte για τουλάχιστον 10 χρόνια.

Η εταιρεία θα χρησιμοποιήσει αυτά τα δεδομένα, μαζί με τα υπόλοιπα δείγματα που έχουν καταστεί ανώνυμα, για επιστημονική έρευνα (εσωτερική και εξωτερική) καθώς και για εμπορική έρευνα σχετική με το ανθρώπινο μικροβίωμα. Ο στόχος είναι να αποκτηθεί καλύτερη κατανόηση του ρόλου του μικροβιώματος στη συνολική υγεία καθώς και την ευαισθησία ενός ατόμου σε ασθένειες και την πιθανή ανταπόκρισή του στις θεραπείες. Η συγκατάθεση μπορεί να ανακληθεί ανά πάσα στιγμή όπως εξηγείται παρακάτω.

Δεν θα λάβω καμία αποζημίωση για τη συμμετοχή μου στη μελέτη και αναγνωρίζω ότι δεν θα έχω καμία αξίωση για τυχόν εφευρέσεις ή προϊόντα που προκύπτουν από τη χρήση των δειγμάτων μου.

Τα δημόσια και ιδιωτικά ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης, βιοϊατρικές εταιρείες παγκοσμίως, μπορούν να έχουν πρόσβαση στα ψευδώνυμα δεδομένα του ασθενούς για ερευνητικούς σκοπούς, με τις σχετικές εγγυήσεις που έχουν υιοθετηθεί για τη διασφάλιση της νομιμότητας της μεταφοράς δεδομένων (ειδικά εάν ο υπογράφων βρίσκεται σε χώρα εκτός της ΕΟΧ).

Επισκεφτείτε τη διεύθυνση www.thebioarte.com ή επικοινωνήστε με το [email protected] για ενημερωμένες πληροφορίες σχετικά με τα ερευνητικά έργα στα οποία ενδέχεται να χρησιμοποιηθούν τα ανώνυμα δεδομένα σας.

Επισκεφτείτε τη σελίδα μας, Data Privacy, για να ενημερωθείτε για την πολιτική απορρήτου των δεδομένων σας.

ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΗ ΑΝΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ, ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΝΩ ΤΑ ΕΞΗΣ:
i. . Έχω ενημερωθεί πλήρως για την ένδειξη, τον σκοπό, τα χαρακτηριστικά, το εύρος, τη διαδικασία, το ποσοστό επιτυχίας, τις πιθανές επιπλοκές, τους περιορισμούς και το κόστος του εν λόγω τεστ. Είχα τη δυνατότητα να κάνω ερωτήσεις, οι οποίες απαντήθηκαν με πληρότητα και με τρόπο που με ικανοποίησε. Έχω λάβει, επίσης, πληροφορίες σχετικά με τις συνέπειες των αποτελεσμάτων του τεστ, την πιθανή ανάγκη παρακολούθησης και, όπου χρειάζεται, περαιτέρω αναλύσεων. Γνωρίζω ότι το κλινικό και τεχνικό προσωπικό είναι διαθέσιμο για οποιαδήποτε επιπλέον ερώτηση ή συμβουλευτική χρειαστώ μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων.
ii. Κατανοώ ότι τα αποτελέσματα της ανάλυσης δεν αντικαθιστούν μια ιατρική διάγνωση. Επίσης, αναγνωρίζω ότι η BioArte δεν είναι υπεύθυνη για το πώς θα χρησιμοποιηθούν αυτά τα αποτελέσματα από εμένα ή τον κλινικό μου ιατρό, καθώς και για τις συνέπειες που μπορεί να προκύψουν από αυτή τη χρήση.
iii. Επιβεβαιώνω ότι οι προσωπικές και ιατρικές πληροφορίες που έχω παράσχει είναι ακριβείς και αληθείς. Γνωρίζω ότι η κλινική ομάδα μπορεί να επικοινωνήσει μαζί μου για την παροχή πρόσθετων κλινικών δεδομένων, τα οποία μπορεί να απαιτηθούν για ερευνητικούς σκοπούς.
iv. Κατανοώ ότι, λόγω της πολυπλοκότητας των αναλύσεων, τα αποτελέσματα πρέπει να αξιολογούνται σε συνδυασμό με άλλες κλινικές πληροφορίες από επαγγελματίες υγείας. Συνεπώς, συναινώ στην αποστολή της ανάλυσης του τεστ στον κλινικό ιατρό μου, ώστε να λάβω τις καταλληλότερες συμβουλές.
v. Γνωρίζω ότι δεν θα λάβω καμία αποζημίωση ως συμμετέχων, ούτε μου οφείλεται κάποιο χρηματικό ποσό στο παρόν ή στο μέλλον από πιθανές εφευρέσεις που θα προκύψουν από τη χρήση των δειγμάτων μου για έρευνα και ανάπτυξη.
vi. Κατανοώ ότι τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης μπορεί να χρησιμοποιηθούν για ιατρικούς ή επιστημονικούς σκοπούς, όπως παρουσιάσεις σε συνέδρια ή δημοσιεύσεις σε επιστημονικά περιοδικά. Σε καμία περίπτωση δεν θα αναγνωριστώ προσωπικά, είτε ατομικά είτε συλλογικά.
vii. Έχω ενημερωθεί ότι η συγκατάθεσή μου μπορεί να ανακληθεί οποιαδήποτε στιγμή.

ΔέχομαιΔε δέχομαι

Please leave this field empty.

Δ