Ερωτηματολόγιο

Παρακαλούμε σημειώστε την επιλογή που σας αφορά:
Είμαι… Το άτομο που υποβάλλει το δείγμαΣυγγενής ή κηδεμόνας του ατόμου που υποβάλλει το δείγμαΙατρός ή επαγγελματίας υγείας που συμπληρώνει τη φόρμα για λογαριασμό του πελάτη μου

Συγκατάθεση για τα Προσωπικά Δεδομένα (Υποχρεωτικό Πεδίο)

Επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει και κατανοήσει τις παρακάτω πληροφορίες:
i. Έχω ενημερωθεί πλήρως σχετικά με το τεστ του κολπικού μικροβιώματος (καθώς και οποιοδήποτε σχετικό επιπλέον τεστ), συμπεριλαμβανομένου του σκοπού, της διαδικασίας, των περιορισμών, του κόστους και των πιθανών συνεπειών των αποτελεσμάτων.
ii. Κατανοώ ότι τα αποτελέσματα της ανάλυσης δεν αντικαθιστούν μια ιατρική διάγνωση. Επίσης, αναγνωρίζω ότι η The BioArte δεν είναι υπεύθυνη για το πώς θα χρησιμοποιηθούν αυτά τα αποτελέσματα από εμένα ή τον κλινικό μου ιατρό, καθώς και για τις συνέπειες που μπορεί να προκύψουν από αυτή τη χρήση.
iii. Επιβεβαιώνω ότι οι προσωπικές και ιατρικές πληροφορίες που παρέχω είναι ακριβείς και αληθείς. Κατανοώ ότι η κλινική ομάδα μπορεί να επικοινωνήσει μαζί μου για πρόσθετες πληροφορίες και διευκρινήσεις, οι οποίες είναι χρήσιμες για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Συμφωνώ ότι η αναφορά της ανάλυσης μπορεί να κοινοποιηθεί στον ιατρό ή σε οποιονδήποτε επαγγελματία υγείας υποδείξω, προκειμένου να λάβω τις κατάλληλες συμβουλές.
iv. Συμφωνώ να παρέχω βιολογικό δείγμα και δίνω τη συγκατάθεσή μου για την αποστολή του στις εγκαταστάσεις της The BioArte για εξέταση και ανάλυση.
v. Συναινώ στη συλλογή, αποθήκευση και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων στοιχείων που αφορούν την υγεία μου. Κατανοώ ότι τα δεδομένα μου θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για την εκτέλεση του τεστ του κολπικού μικροβιώματος και την παροχή των αποτελεσμάτων σε εμένα. Γνωρίζω ότι τα αναγνωρίσιμα προσωπικά μου δεδομένα δεν θα κοινοποιηθούν σε τρίτους χωρίς τη ρητή συγκατάθεσή μου, εκτός αν απαιτείται από το νόμο.
vi. Συναινώ να λάβω την έκθεση του τεστ μέσω email στη διεύθυνση που έχω δηλώσει στα παρακάτω στοιχεία επικοινωνίας.

Δέχομαι

Συγκατάθεση για ερευνητικούς σκοπούς (Προαιρετικό πεδίο)

Σκοπός της έρευνάς μας είναι να διερευνήσουμε τον ρόλο του κολπικού μικροβιώματος στην υγεία των γυναικών και την επίδρασή του στις ιατρικές θεραπείες.
Το κολπικό μικροβίωμα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της αναπαραγωγικής και γενικής υγείας. Ανισορροπίες στο μικροβίωμα έχουν συσχετιστεί με διάφορες καταστάσεις, όπως λοιμώξεις, φλεγμονές και προβλήματα γονιμότητας. Μας ενδιαφέρει να κατανοήσουμε πώς οι διαφορές στο κολπικό μικροβίωμα μπορεί να επηρεάζουν την υγεία και την έκβαση ιατρικών θεραπειών.
Για τη διερεύνηση αυτού, θα αναλύσουμε δείγματα κολπικού μικροβιώματος από τις συμμετέχουσες. Η συμμετοχή σας περιλαμβάνει τη χορήγηση δείγματος με στυλεό από τον κόλπο, το οποίο θα αναλυθεί για τους σκοπούς αυτής της μελέτης.
Τα ευρήματα από αυτή την έρευνα ενδέχεται να είναι κρίσιμα για την καλύτερη κατανόηση του κολπικού μικροβιώματος και την ανάπτυξη πιο αποτελεσματικών, εξατομικευμένων ιατρικών θεραπειών στο μέλλον.
Η συμμετοχή σας είναι απολύτως εθελοντική και μπορείτε να αποχωρήσετε οποιαδήποτε στιγμή χωρίς καμία επίπτωση στην τρέχουσα ή μελλοντική ιατρική σας παρακολούθηση. Σας διαβεβαιώνουμε ότι όλα τα δεδομένα που θα συλλεχθούν θα παραμείνουν εμπιστευτικά και θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για ερευνητικούς σκοπούς.
Υπογράφοντας αυτή τη φόρμα συγκατάθεσης, συμφωνείτε να παρέχετε δείγμα για τη μελέτη μας και επιβεβαιώνετε ότι έχετε ενημερωθεί για τον σκοπό της μελέτης, τις διαδικασίες και τα δικαιώματά σας ως συμμετέχουσα.
Σας ευχαριστούμε για τη συνεργασία και τη συμβολή σας σε αυτή τη σημαντική έρευνα.

Αναγνωρίζω ότι τα Προσωπικά μου Δεδομένα (Υγείας) καθώς και το υπολειπόμενο δείγμα μου μπορούν να συμβάλουν σε περαιτέρω έρευνα, ανάπτυξη και βελτίωση διαγνωστικών τεχνικών και ενδεχόμενων θεραπευτικών παρεμβάσεων. Δίνω τη συγκατάθεσή μου στην εταιρεία The BioArte για την αποθήκευση, μετά την ψευδωνυμοποίησή τους, των εξής στοιχείων:

• των Προσωπικών μου Δεδομένων (Υγείας) και των αναλυτικών αποτελεσμάτων

• τόσο του αρχικού όσο και του επεξεργασμένου δείγματος

και ότι τα ανωτέρω θα διατηρηθούν από την The BioArte για ελάχιστη χρονική περίοδο δέκα (10) ετών.

Η εταιρεία θα χρησιμοποιήσει τα δεδομένα αυτά, μαζί με τα υπολειπόμενα δείγματα που έχουν υποβληθεί σε ψευδωνυμοποίηση, για επιστημονική έρευνα (τόσο εσωτερικά όσο και σε συνεργασία με τρίτους), καθώς και για εμπορική έρευνα στον τομέα που σχετίζεται με το ανθρώπινο μικροβίωμα. Στόχος είναι η βαθύτερη κατανόηση του ρόλου του μικροβιώματος στη συνολική υγεία του ατόμου, την ευαλωτότητά του σε ασθένειες και την πιθανή απόκρισή του σε θεραπείες. Η συγκατάθεση μπορεί να ανακληθεί οποιαδήποτε στιγμή, όπως εξηγείται παρακάτω.
Δημόσιοι και ιδιωτικοί φορείς υγείας, καθώς και βιοϊατρικές εταιρείες παγκοσμίως, ενδέχεται να λάβουν πρόσβαση στα ψευδωνυμοποιημένα δεδομένα του/της ασθενούς για ερευνητικούς σκοπούς, με την προϋπόθεση ότι θα ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα για τη διασφάλιση της νομιμότητας της μεταφοράς δεδομένων (ιδίως σε περίπτωση που ο παραλήπτης βρίσκεται σε χώρα εκτός του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου)..
Επισκεφτείτε τη διεύθυνση www.thebioarte.com ή επικοινωνήστε με το [email protected] για ενημερωμένες πληροφορίες σχετικά με τα ερευνητικά έργα στα οποία ενδέχεται να χρησιμοποιηθούν τα ανώνυμα δεδομένα σας.

Επισκεφτείτε τη σελίδα μας, Data Privacy για να ενημερωθείτε για την πολιτική απορρήτου των δεδομένων σας.

ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΗ ΑΝΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ, ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΝΩ ΤΑ ΕΞΗΣ:
i. Έχω ενημερωθεί πλήρως για την ένδειξη, το σκοπό, τα χαρακτηριστικά, το εύρος, τη διαδικασία, το ποσοστό επιτυχίας, τις πιθανές επιπλοκές, τους περιορισμούς και το κόστος του εν λόγω τεστ. Είχα τη δυνατότητα να κάνω ερωτήσεις, οι οποίες απαντήθηκαν με πληρότητα και με τρόπο που με ικανοποίησε. Έχω λάβει, επίσης, πληροφορίες σχετικά με τις συνέπειες των αποτελεσμάτων του τεστ, την πιθανή ανάγκη παρακολούθησης και, όπου χρειάζεται, περαιτέρω αναλύσεων. Γνωρίζω ότι το κλινικό και τεχνικό προσωπικό είναι διαθέσιμο για οποιαδήποτε επιπλέον ερώτηση ή συμβουλευτική χρειαστώ μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων.
ii. Κατανοώ ότι τα αποτελέσματα της ανάλυσης δεν αντικαθιστούν μια ιατρική διάγνωση. Επίσης, αναγνωρίζω ότι η BioArte δεν είναι υπεύθυνη για το πώς θα χρησιμοποιηθούν αυτά τα αποτελέσματα από εμένα ή τον κλινικό μου ιατρό, καθώς και για τις συνέπειες που μπορεί να προκύψουν από αυτή τη χρήση.
iii. Επιβεβαιώνω ότι οι προσωπικές και ιατρικές πληροφορίες που έχω παράσχει είναι ακριβείς και αληθείς. Γνωρίζω ότι η κλινική ομάδα μπορεί να επικοινωνήσει μαζί μου για την παροχή πρόσθετων κλινικών δεδομένων, τα οποία μπορεί να απαιτηθούν για ερευνητικούς σκοπούς.
iv. Κατανοώ ότι, λόγω της πολυπλοκότητας των αναλύσεων, τα αποτελέσματα πρέπει να αξιολογούνται σε συνδυασμό με άλλες κλινικές πληροφορίες από επαγγελματίες υγείας. Συνεπώς, συναινώ στην αποστολή της ανάλυσης του τεστ στον κλινικό ιατρό μου, ώστε να λάβω τις καταλληλότερες συμβουλές.
v. Γνωρίζω ότι δεν θα λάβω καμία αποζημίωση ως συμμετέχων, ούτε μου οφείλεται κάποιο χρηματικό ποσό στο παρόν ή στο μέλλον από πιθανές εφευρέσεις που θα προκύψουν από τη χρήση των δειγμάτων μου για έρευνα και ανάπτυξη.
vi. Κατανοώ ότι τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης μπορεί να χρησιμοποιηθούν για ιατρικούς ή επιστημονικούς σκοπούς, όπως παρουσιάσεις σε συνέδρια ή δημοσιεύσεις σε επιστημονικά περιοδικά. Σε καμία περίπτωση δεν θα αναγνωριστώ προσωπικά, είτε ατομικά είτε συλλογικά.
vii. Έχω ενημερωθεί ότι η συγκατάθεσή μου μπορεί να ανακληθεί οποιαδήποτε στιγμή.

ΔέχομαιΔε δέχομαι

Please leave this field empty.

Δ