Questionario

    Si prega di fornire il numero d'ordine* del kit acquistato
    *Il numero d'ordine è riportato nell'email di conferma ricevuta al momento dell'acquisto del kit.

    Spuntare l'opzione che si riferisce a te:
    Io sono...

    Consenso

    Riconosco che i miei Dati Personali (Sanitari) e il campione rimanente potrebbero contribuire a ulteriori ricerche, sviluppo e miglioramento di tecniche diagnostiche e potenziali rimedi terapeutici. Acconsento all'archiviazione da parte di The BioArte, una volta pseudo-anonimizzati, dei miei Dati Personali (Sanitari) e dei risultati analitici, sia del campione originale che di quello elaborato, e che saranno conservati da The BioArte per un periodo minimo di 10 anni. L'azienda utilizzerà questi dati, insieme ai campioni rimanenti che sono stati pseudonimizzati, per la ricerca scientifica (sia interna che esterna) e per la ricerca commerciale nel campo del microbioma umano. L'obiettivo è quello di acquisire una migliore comprensione del ruolo del microbioma nella salute generale di un individuo e nella sua suscettibilità alle malattie, nonché nella sua potenziale risposta ai trattamenti. Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento, come spiegato di seguito. A istituzioni sanitarie pubbliche e private, aziende biomediche in tutto il mondo, può essere concesso l'accesso ai dati pseudonimizzati del paziente per scopi di ricerca, con le relative garanzie adottate per garantire la legittimità del trasferimento dei dati (soprattutto se il destinatario si trova in un Paese non UE).

    Visita www.thebioarte.com o contatta [email protected] per informazioni aggiornate sui progetti di ricerca in cui i tuoi dati pseudonimizzati potrebbero essere utilizzati. Visita la sezione Privacy per consultare la nostra informativa sulla privacy dei dati.

    AVENDO LETTO E COMPRESO LE INFORMAZIONI DI CUI SOPRA, CONFERMO CHE:

    i. Ho letto e compreso l'indicazione, lo scopo, le caratteristiche, l'ambito, la procedura, il tasso di successo, le complicazioni, i limiti e il costo economico di questo test e ho avuto l'opportunità di porre domande e a tutte le mie domande è stata data risposta in modo esaustivo e soddisfacente. Ho inoltre ricevuto informazioni sulle implicazioni dei risultati del test, su eventuali follow-up e, ove applicabile, su eventuali ulteriori test che potrebbero essere necessari. Sono consapevole che il personale clinico e tecnico sarà a mia disposizione per qualsiasi domanda o ulteriore consulenza di cui potessi aver bisogno una volta noti i risultati del test.

    ii. Sono consapevole che i risultati di questo test non sostituiscono una diagnosi medica eseguita in un contesto clinico da un professionista sanitario. Accetto che The BioArte non si assume la responsabilità per l'uso, da parte mia o del mio medico, dei risultati ottenuti e delle eventuali conseguenze di tale utilizzo.

    iii. Confermo che le informazioni da me fornite, sia personali che mediche, sono accurate e veritiere. Sono consapevole che il team clinico potrebbe contattarmi per ulteriori informazioni cliniche, che potrebbero includere dettagli necessari a fini di ricerca.

    iv. Data la complessità dei test, i risultati devono essere valutati insieme ad altre informazioni cliniche da operatori sanitari. Di conseguenza, accetto che il referto del test possa essere inoltrato al medico richiedente in modo da potermi offrire la consulenza più appropriata.

    v. Non ricevo alcun compenso in qualità di partecipante né mi saranno dovuti fondi, né al momento né in futuro, a causa di eventuali invenzioni derivanti dalla ricerca e sviluppo che utilizzano i miei campioni. vi. Sono consapevole che i risultati di questo studio possono essere utilizzati per scopi medici o scientifici, possono essere presentati, ad esempio, a congressi, in pubblicazioni scientifiche e che possono essere riportati o pubblicati; tuttavia, non sarò identificato personalmente in alcun modo, né individualmente né collettivamente. vii. Sono stato informato che questo consenso informato può essere revocato in qualsiasi momento.

    Firmare il consenso con nome e cognome completi. Se siete un parente o un tutore della persona che invia il campione, firmate con il vostro nome e cognome:

    Data:

    Informazioni dei Paziente

    Si prega di fornire i dettagli della persona a cui viene fornito il campione:

    Genere:

    Data di nascita:

    Informazioni di contatto

    Indica l'indirizzo email al quale desideri ricevere il report del test.

    Informazioni sulla richiesta del test

    Tipologia campione:

    Tipologia test:

    Qual è il motivo specifico per cui è necessario sottoporsi a un test sulla salute intestinale? (Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano)
    Migliorare la funzionalità gastrointestinaleSalute metabolicaMigliorare l'assorbimento dei minerali (calcio, magnesio, ferro)Controllo del glucosioMigliorare il metabolismo dei carboidrati e dei lipidiControllo del pesoRidurre l'infiammazioneMigliorare la funzionalità del sistema immunitarioNutrizione personalizzataEffetti collaterali dei farmaciPatologie della pelleRecupero muscolare, anti-faticaMantenere la forma fisicaMigliorare la funzione cognitivaMigliorare lo stato mentalePrevenire il parto pretermineRiequilibrare un microbiota vaginale sanoAltro

    Questionario medico e nutrizionale

    Le informazioni sulla tua storia clinica e su eventuali farmaci o problemi che stai riscontrando sono fondamentali per la valutazione dei tuoi campioni. Il laboratorio BioArte analizzerà i tuoi campioni e il nostro esperto microbiologico interpreterà i dati grezzi insieme alle informazioni che includi in questo modulo. Questo processo consente all'esperto microbiologico di tenere in considerazione la tua storia clinica e il tuo stato attuale nella valutazione dei risultati.

    Rispondi alle seguenti domande sulla tua storia clinica, sulla tua alimentazione e sul tuo stato di salute attuale.

    Come descriveresti le tue abitudini alimentari abituali? (Seleziona 1 opzione)

    Come descriveresti i tuoi livelli tipici di assunzione di acqua? (Seleziona 1 opzione)

    Hai qualche indicazione particolare relativa alla tua composizione corporea?

    Misure del corpo

    Qual ​​è la circonferenza della tua vita?
    Misura la parte più stretta della tua vita, passando per il punto medio tra l'ultima costola e la cresta iliaca. (Vedi immagine di riferimento per la porzione "a")

    Qual ​​è la circonferenza dei tuoi fianchi?
    Misura la parte più larga dei tuoi fianchi, approssimativamente all'altezza del grande trocantere. (Vedi immagine di riferimento, parte "b")

    Ci sono stati fattori degni di nota durante il parto che potrebbero avere un impatto sulla composizione del tuo microbioma intestinale? (Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano)
    Modalità di parto Parto vaginaleModalità di parto Taglio cesareoAllattamento al senoAllattamento artificialeParto pretermineSconosciuta/o
    Soffri di qualche problema alimentare o di salute digestiva ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Intolleranza alimentareIntolleranza o sensibilità al lattosioIntolleranza o sensibilità al glutineDisagio durante l'assunzione di lattulosioAllergia al latte vaccinoAllergia alimentareAllergia al nichelAltro

    Ci sono patologie o sintomi gastrointestinali specifici che stai riscontrando in questo momento?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)EsofagiteUlcera pepticaDisfunzione intestinaleSindrome dell'intestino irritabile (IBS)DiverticoliteGastroenteritePancreatiteStipsiDiarreaDispepsiaGonfioreDolore addominaleFlatulenzaSforzo durante evacuazioneEvacuazione incompletaEnterocolite necrotizzanteColica gassosaDisturbi gastrointestinaliIntestino permeabileProliferazione batterica dell'intestino tenue (SIBO)Altro

    Ci sono problemi metabolici di cui sei a conoscenza?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Livelli elevati di glicemiaSensibilità all'insulinaLivelli elevati di colesteroloTrigliceridi altiDiabete di tipo 1Diabete di tipo 2Altro

    Ti è stata diagnosticata qualche patologia cardiovascolare ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Ipertensione (pressione alta)AterosclerosiMalattia coronaricaLipemia postprandialeAltro

    Hai avuto problemi neurologici o di salute mentale in passato?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    DepressioneAnsiaStressDisturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD)EpilessiaDeficit cognitivoDisprassia - Disturbo evolutivo della coordinazioneSindrome di picaDisturbo dello spettro autistico (ASD)Morbo di ParkinsonSclerosi multiplaMorbo di AlzheimerDisturbo depressivo maggiore (MDD)Restrizione del sonnoProblemi di memoriaEncefalomielite mialgica/sindrome da stanchezza cronica (ME/CFS)Anoressia nervosaAltro

    Ti è stata diagnosticata una malattia autoimmune o infiammatoria ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Lupus eritematoso sistemico (LES)CeliachiaSpondiloartrite anchilosanteArtrite reumatoideSindrome delle faccette articolariMalattia infiammatoria intestinale (MICI)Tiroidite di Hashimoto (tiroidite autoimmune cronica)Altro

    Soffri di problemi dermatologici o problemi alla pelle ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    PsoriasiDermatiteDermatite atopicaForforaAcneEczemaRosaceaLichen planusPrurito (Prurito cutaneo)Altro

    Attualmente soffri di disturbi o patologie muscoloscheletriche? ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    OsteoporosiFibromialgiaDanno muscolareAltro

    Ti è stata diagnosticata qualche patologia epatica o patologia correlata al fegato ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Steatosi epatica non alcolicaEncefalopatia epaticaSteatoepatite non alcolicaAltro

    Hai problemi alle orecchie o all'udito ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    OtiteAltro

    Hai qualche problema attuale relativo alla salute orale? ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Problemi di salute oraleMalattia parodontaleGengivite generalizzataAlitosi oraleCarieAltro

    Ti è stata diagnosticata qualche patologia respiratoria ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Rinite allergicaAsmaRinocongiuntiviteAllergie ambientaliInfezione delle vie respiratorie superioriAltro

    Stai attualmente soffrendo di qualche problema ginecologico o di salute riproduttiva ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Candida albicansInfezione da Neisseria gonorrhoeaeInfezione da Trichomonas vaginalisEndometriosiAderenza intrauterinaPapilloma virus umanoVaginosi battericaProblemi di salute vaginaleInfezione vaginale da streptococcoGengivite gravidicaSindrome dell'ovaio policistico (PCOS)Disturbi mestrualiCambiamenti ormonali della menopausaAltro

    Hai riscontrato squilibri o disturbi ormonali ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    IpotiroidismoIpertiroidismoDisturbi degli ormoni riproduttiviBasso livello di progesteroneAltro

    Attualmente soffri di disturbi o problemi alle vie urinarie ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Infezioni del tratto urinario (UTI)CistiteCalcoli urinariIncontinenza urinariaAltro

    Ti è stata diagnosticata qualche malattia ematologica o genetica ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    TalassemiaAltro

    Ti è stata diagnosticata qualche malattia o condizione infettiva ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Bacillus cereusCampylobacter jejuniClostridioides difficileClostridiumAgenti patogeniEscherichiaEscherichia coliHelicobacterHelicobacter piloriInfezione dopo il ricovero in terapia intensivaKlebsiellaListeria monocytogenesProteus mirabilisRotavirusComplicanze della sepsiStreptococcusVibrio choleraeYersinia enterocoliticaBacteroides fragilisEnterobacter cloacaeEnterococcus faecalisEnterococcus faeciumKlebsiella pneumoniaePhocaeicola vulgatusPseudomonas aeruginosaSalmonella entericaListeria ivanoviiPoliovirusHIVInfezioni sessualmente trasmissibiliAltro

    Hai ricevuto diagnosi o cure per patologie oncologiche ?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    Cancro al senoCancro ai polmoniCancro del colon-rettoLeucemiaLinfomaCancro alla prostataCancro al pancreasCancro alle ovaieCancro alla pelleTumori cerebraliAltro

    Stai assumendo farmaci o integratori in questo momento?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    AntiacidiAntibioticoRifaximina per la malattia diverticolareChemioterapiaProbioticoAltro

    Ci sono casi in famiglia di patologie che possano avere qualche correlazione?

    Pratichi regolarmente attività fisica?

    Selezione multipla: seleziona tutte le opzioni che ti riguardano
    CamminareCorrereNuotareAllenamenti in palestraYogaBallareAltro

    Informazioni aggiuntive (facoltative)

    Date dei campioni

    La provetta ha un'etichetta su cui deve essere scritta la data di raccolta del campione. È consigliabile usare un pennarello per scrivere la data di raccolta del campione. Se hai difficoltà a scrivere la data di raccolta sulle provette, puoi annotarla e incollarla qui sotto:

    Data del campione